Gastroenteritis Akut

A.     Konsep Dasar Medis

1   Pengertian

GEA (Gastroenteritis Akut) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah.

GEA (Gastroenteritis Akut) adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/lender dalam tinja.

Dari pengertian diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa     GEA (Gastroenteritis Akut) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan diare dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri, virus dan parasit yang pathogen. ( Menurut Rudi Haryono 2012)

GEA (Gastroenteritis Akut) adalah peradangan pada mukosa lambung dan usus halus. (Menurut Taufan,Srtting & Layout 2011)

Gastroenteritis adalah suatu kondisi yang ditandai adanya muntah dan diare yang diakibatkan oleh infeksi, alergi, tidak toleransi terhadap makanan / minuman tertentu.(Menurut Deden & Taufik 2010).

2.    Anatomi Fisiologi

Gambar 1. Anatomi  Fisiologi Sistem Pencernaan

Anatomi Sistem pencernaan atau system gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah system organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat  gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi kedalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat di cerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.                                Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan lambung usus halus , usus besar, rectum dan anus, system pencernaan juga meliputi  organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pancreas, hati dan kandung empedu. 

a.     Mulut

Merupakan suatu rongga terbuka masuknya makanan dan air paada hewan.Mulut biasanya terletak dikepala dan umumnya merupakan bagian awal dari system pencernaan lengkap yang berakhir di anus. Mulut merupakan jalan masuk untuk system pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lender. Pengecapan dirasakan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat dipermukaan lidah. Pengecapan ralatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Dalam mulut terdiri proses potong memotong yang dilakukan oleh gigi depan dan dikunyah oleh gigi belakang  (molar,geraham) ludah akan membungkus bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar pencernaan ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya.

b.     Faring dan Esofagus

Faring merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak persimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang.

Esofagus merupakan saluran berotot yang relative lurus dan berjalan memanjang di antara faring dan lambung. Sebagian besar esophagus terletak didalam rongga toraks dan menembus diagfragma untuk menyatu dengan lambung dirongga abdomen beberapa sentimeter dibawah diafragma. Mobilitas yang berkaitan dengan faring dan esophagus(kerongkongan) adalah menelan/ dalam proses menelan yang sebenarnya mengacu pada keseluruhan proses pemindahan makanan dari mulut melalui esophagus(kerongkongan) lalu kedalam lambung. Dalam proses menelan dibagi menjadi dua tahap, yaitu; Tahap orofaring dan tahap esophagus(kerongkongan).Tahap orofaring berlangsung  sekitar satu detik yang berupa perpindahan bolus dari mulut melalui faring dan masuk ke kerongkongan.

c.      Lambung

                        Lambung adalah ruang berbentuk kantung yang mirip huruf “J” yang terletak di antara esophagus dan usus halus. Lambung dibagi  menjadi tiga bagian berdasarkan pebedaan anatomis, histologist dan fungsional, diantaranya yaitu; Fundus, dan antrum.Dalam lambung terdapat empat aspek motilitas lambung, yaitu :

1)     Pengisian lambung

2)     Penyimpanan lambung

3)     Pencampuran lambung

4)     Pengosongan lambung

Tiga factor terpenting yang mempengaruhi pengosongan lambung adalah

d.    Lemak

Lemak merupakan perangsang terkuat untuk menghambat motilitas lambung sehingga apabila kita amati kecepatan pengosongan makanan yang sangat berlemak itu memakan waktu kurang lebih enam jam dibandingkan dengan makanan yang mengandung karbohidrat  dan protein itu mungkin telah meninggalkan lambung kurang lebih tiga jam yang lalu.

e.     Asam lambung

Karena lambung mengeluarkan asam HCL (hidroklorida) kimus-kimus yang sangat asam akan dikeluarkan kedalam duodenum tempat mengalami  netralisis oleh natrium bikarbonat.

f.       Hipertonisitas

                        Pada pencernaan molekul protein dan kanji dilumen duodenum, dibebaskan jumlah besar mulekol asam amino dan glukosa. Apabila kecepatan pencernaan protein dan karbohidrat maka molekul-molekul dalam jumlah besar tersebut tetap berada didalam kimus dan akan meninggalkan osmolaritas isi duodenum, apabila hal ini terus berlanjut maka secara reflex pengosongan lambung akan dihambat hingga proses penyerapan mengimbang proses pencernaan.

g.     Usus halus

Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan pencernaan dan penyerapan. Setelah isi lumen meninggalkan usus halus, maka tidak terjadi lagi pencernaan, walaupun usus besar dapat menyerap sejumlah kecil garam dan air.

h.     Usus besar

Terdiri dari segmen asenden pada sisi kanan abdomen, segmen trans-versum yang memanjang dari abdomen kanan atas kekiri dan segmen desenden pada sisi kiri abdomen. Bagian ujung dari usus besar terdiri dari kolon sigmoid dan rectum berlanjut pada anus.

3.    Etiologi

Tingginya angka kematian akibat diare tersebut  masih disebabkan oleh beberapa factor  memuaskan, kepadatan penduduk, social ekonomi maupun pendidikan pendidikan atau pengetahuan dan perilaku masyarakat yang secara langsung maupun tidak langsung mempengaruhi penyakit diare ini.penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa factor yaitu :

a.  Faktor infeksi

Infeksi internal adalah infeksi pencernaan yang merupakan penyebab diare pada anak di sebabkan oleh bakteri shigella, Salmonella, dan E.coli.

b.  Infeksi Parental adalah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti Otitis Media Akut yang banyak terdapat pada bayi dan anak dibawah dua tahun.

c.   Faktor Mal Absorbsi

Malabsorbsi karbohidrat, disakarida  (intoransi, Laktosa Maltosa dan Subkorosa) dan monosakarida (intolerance Glukosa, Fruktosa dan Glukosa) pada bayi dan anak yang terpenting dan terserang malabsorbsi lemak dan protein.

d.  Faktor makanan

Faktor makanan adalah seperti makanan beracun, basi dan alergi terhadap makanan yang ia makan.

e.  Faktor Psikologis

Faktor psikologis yaitu rasa takut dan cemas (jarang terjadi pada anak namun sering terjadi).

4.    Insiden

      Setiap tahun diperkirakan 2,5 miliar kejadian diare pada anak balita, dan hamper tidak ada perubahan dalam dua decade terakhir. Anak-anak adalah kelompok usia rentan terhadap diare, insiden diare tertinggi pada kelompok anak usia dibawah dua tahun, dan menurun dengan bertambahnya usia anak.

Menurut hasil riskesdas tahun 2013, insiden penyakit diare pada balita adalah 10,2 % kejadian luar biasa  Diare di Indonesia pada tahun 2011 adalah 0,29 % meningkat menjadi 2,06 % ditahun 2012 lalu mengalami penurunan ditahun 2013 meningkat menjadi 11,76 %.Proporsi kasus diare yang ditangani adalh 41,34 % sedangkan sisanya 58,66 % tidak mendapatkan penanganan.

5.    Manifestasi klinik

Mula-mula anak balita menjadi cengeng, suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja cair, mungkin disertai linder atau dan darah. Warna tinja lama kelamaan akan berubah kehijau-hijauan karena tercampur empedu,karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorbsi oleh usus selama diare.

Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Anak-anak yang tidak mendapatkan perawatan yang baik selama diare akan jatuh pada keadaan-keadaan seperti dehidrasi, gangguan keseimbangan asam basa, hipoglikemia, gamgguan gizi, gangguan sirkulasi.

6.    Patofisiologi

Yang merupakan dampak dari timbulnya diare adalah :

1.  Gangguan osmolitik akibat terdapat makanan atau zat yang tidak diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi. Sehinnga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isis rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2.  Gangguan sekresi akibat rangsangan tertentu (misalnya oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan rongga usus.

3.  Gangguan motilitas usus, hiperpelistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan ,sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltic usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.

Patogenesisnya :

a.  Masuknya jasad renik yang masi hidup kedalam usus   halus setelah berhasil melewatkan rintangan asam lambung.

b.  Jasad renik tersebut berkembang biak dalam usus halus.

c.   Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diaregenik)

d.  Akibat toksin itu, terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan timbul diare

7.    Pemeriksaan diagnostik

1.  Pemeriksaan fisik

a.  Makroskopis dan mikroskopis

b.  pH(potential of hydrogen) dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest bila diduga terdapat intoleransi glukosa.

c.   Bila perlu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.

2.  Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dan darah dengan cara menentukan pH(potential of hydrogen) dan cadangan alkali (lebih tepat lagi dengan pemeriksaan AGD (Analisa gas darah) Bila memungkinkan.

3.  Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

4.  Pemeriksaan elektrolit

Terutama pada Na, K, Ca, (Natrium,klorida,circa) dan Fosfor dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang)

5.  Pemeriksaan intubasi

Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif terutama dilakukan pada penderita diare kronik. 

8.    Pengobatan

MedisDasar pengobatan diare adalah :

a.  Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah    pemberiannya.

1)  Cairan peroral

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl(Natrium clorida) dan NaHACO3(Natrium karbonat) dan glukosa.untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mg/l. pada anak dibawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan ralutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl(Natrium klorida) dan sukrosa.

2)   Cairan parental

Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat dengan rincian sebagai berikut :

Untuk anak umur 1 bulan-2 tahun berat badan 3-10 kg

a)  jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/menit (infuset berukuran 1 ml= 15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infuse 1 ml=20 tts).

b)  7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/menit (set infuse 1 ml= 15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infuse 1 ml= 20 tetes).

c)  16 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/oralit

Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 10-15 kg

a)  1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/menit (1 ml= 20 tetes).

b)  7 jam berikutnya : 10 ml/kgBB/menit atau 2,5 tts/kg/BB/menit (1 ml= 15 tetes atau 3 tetes/kgBB/menit ( 1 ml=20 tetes).

c)  16 jam berikutnya : 105 ml/kgBB oralit peroral.

Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg

a)  Kebutuhan cairan :125 + 100 ml + 25ml = 250 ml/kgBB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %. Kecepatan  : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/menit (1 menit = 20 tts)

b)  Untuk bayi berat badan lahir rendah

Kebutuhan cairan : 250 ml/kg/BB/24jam, jenis cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %

d)  Pengobatan diadetik

Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan.

a)  ASI (air susu ibu), susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh.

b)  Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat(nasi tim)

c)  Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan missal susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh.

d)  Obat-obatan

prinsip : mengganti cairan yang hilang melalui tinja dengan/tanpa muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa/karbohidrat lain (gula, air tajin, tepung beras, dll).

a)  Obat anti sekresi

Asetosal. Dosis 25mg/thn dengan dosis minimum 30 mg

Klorpromazin. Dosis 0,5 – 1 mg/kg BB/hari.

b)  Obat spasmolitik.

Papaverin, ekstrak beladon, opium loperamid tidak digunakan pada klien diare.obat pengeras tinja seperti kaolin, pectin, charcoal tabonal tidak bermanfaat mengatasi diare sehingga tidak diberikan lagi.

c)  Antibiotik Umumnya antibiotic tidak diberikan bila tidak ada penyebab yang jelas.Pads klien kolera diberikan tetrasiklin 20-50 mg/kgBB/hari.

9.    Komplikasi

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam komplikasi, seperti :

a.  Dehidrasi (ringan, sedang, berat,hipotonik, isotonik, hipertonik).

b.  Renjatan  hipovolemik

c.   Hpokalemia (dengan gejal meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada EKG(Elektrokardiogram)

d.  Hipoklikemia

e.  Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defesiensi enzim lactase karena kerusakan villi mukosa usus halus

f.    Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik

g.  Malnutrisi energy protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.

B.   KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.  Pengkajian

a.  Identitas

                   Diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi diare untuk neunatus > 4 kali/hari sedangkan untuk anak > 3 kali/hari dalam sehari. Status ekonomi yang merupakan salah satu factor yang dapat mempengaruhi terjadinya diare pada anak ditinjau dari pola makan, kebersihan dan perawatan. Tingkat pengetahuan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat perilaku kesehatan dan komunikasi dalam pengumpulan data melalui wawancara.

b.  Keluhan utama

Keluhan yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klinis yang berupa BAB(buang air besar) yang tidak normal/cair lebih banyak dari biasanya.

c.   Riwayat penyakit sekarang

Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala gastroenteritis akut dan apa yang telah dilkukan. Gastroenteritis akut dapat disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor makanan dan psikologis.

Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare biasanya berak lebih dari 3x dalam sehari dengan atau tanpa darah atau lender, mules, muntah, kualitas, bab konsistensi, regional, perut terasa mules, anus terasa basah.

Timing, gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena infeksi atau factor lain,lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare berkepanjangan > 7 hari dan diare kronik > 14 hari.

d.  Riwayat penyakit sebelumnya

Infeksi parental seperti ISPA(infeksi saluran pernapasan atas), infeksi saluran kemih, OMA (otitis media akut) merupakan factor predisposisi terjadinya diare

e.  Riwayat kesehatan keluarga

1)  Penyakit

Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare atau tetangga yang berhubungan dengan distribusi penularan.

2)  Lingkungan rumah dan komunitas

Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang mudah terkena kuman penyebab diare.

3)  Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

BAB (Buang air besar) yang tidak pada tempat (sembarang/di sungai dan cara bermain anak yang kurang higienis dapat mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral.

4)  Persepsi keluarga

Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk penanganan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki anggota keluarga (orang tua).

f.    Pola fungsi kesehatan

1)  Pola nutrisi

Makanan yang terinfeksi, pengelolahan yang kurang higyene berpengaruh terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan sampai jelek dan dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan berat badan dapat dimanifestasikan tahap-tahap dehidrasi.

2)  Pola eliminasi

BAB(Buang air besar) (frekuensi, warna dan bau) atau tanpa lender, dapat mendukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara penanganan lebih lanjut, BAK(Buang air kecil) perlu dikaji untuk output terhadap kehilangan cairan lewat urine.

3)  Pola istrahat

Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istrahat dapat terganggu karena frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.

4)  Pola aktivitas

Klien Nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungki muncul pada pasien yang mengalami diare adalah :

a.  cairan dan elektrolit Ketidakseimbangan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare

b.  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan diare

c.   Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan hiperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan

d.  Resiko infeksi pada orang lain berhubungan dengan terinfeksi kuman diare, kurangnya pengetahuan tentang pencegahan penyebab penyakit

e.  Resiko shock hipovolemik berhubungan dengan hilangnya cairan yang berlebihan

f.    Resiko injuru kulit (area perianal) berhubungan dengan peningkatan frekuensi diare

g.  Gangguan pola eliminasi BAB (buang air besar); diare berhubungan dengan proses inflamasi usus

h.  Cemas berhubungan dengan ketidaktahuan orang tua terhadap penyakit anaknya

i.    Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan anak.

3.     Rencana Asuhan Keperawatan

a.    Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara optimal, dengan criteria hasil :

1)  Tanda-tanda vital dalam batas normal

2)  Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastik, membran mukosa basah, haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak cekung

3)  Konsistensi BAB(buang air besar) liat/lembek dan frekuensi 1x dalam  sehari. 

4)  Pemeriksaan laboratorium serum BJ(blow job) urine 1,008-1,010; BUN dalam batas normal

5)  BGA (Ball Grid Array) dalam batas normal

Intervensi

Rasional

1.  Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)                                                   2.  Pantau intake dan out put 3.  Timbang BB setiap hari 4.  Penatalaksanaan dehidrasi : a.  Anjurkan keluarga bersama klien untuk minum yang banyak (LGG oralit atau pedyalid 10 cc/kg BB/mencret b.  Pemberian cairan parental (1V line) sesuai dengan umur dan penyakit (penyakit penyerta) 5.    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi pengobatan. a.  Pemeriksaan serum elektrolit (Na, K dan Ca serta BUN) b.  Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotic)

1.     Penurunan volume caira bersirkulasi menyebabkan kekeringan cairan dan pemekatan urine 2.     Haluran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak mencukupi untuk 3.     mengkompesasi kehilangan cairan 4.     kandungan Na(Natrium) dan glukosa, oralit dan pedyalit mengandung elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral . a.     Klien yang tidak        sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemberian cairan dapat melalui 1V line sebagai pengganti cairan yang telah hilang 5.  Mempercepat proses penyembuhan a.    serum elektrolit sebagai koreksi   keseimbangan cairan dan  elektrolit. b.    Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit untuk keseimbangannya.