GAGAL GINJAL KRONIK

A.   Konsep Dasar Medis

1.    Pengertian

a.    Chronic Kidney Disease (CKD) / Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).(Suzanne C, Smeltzer, 2002:1448)

b.    Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Penurunan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan ringan, sedang, dan berat. (Prof. Dr. Sarjadi, 2004:531)

c.    Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) didalam darah (Arif Muttaqin & Kumala Sari, 2011).

d.    Gagal ginjal kronik yaitu penyakit ginjal tahap akhir dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit serta mengarah pada kematian (Padila, 2012).

2.    Anatomi Fisiologi

Sistem urinaria yang paling utama terdiri dari :

a.    Ginjal

1)    Fungsi utama ginjal secara fisiologis sebagai berikut

a)    Mempertahankan air dan osmolaritas normal yang terdapat dalam tubuh

b)    Mempertahankan elektrolit utama dari cairan tubuh terutama ion natrium, kalium, bikarbonat, chlorida, hidrogen

c)    Mengeluarkan kelebihan air dan elektrolit terutama hidrogen

d)    Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh

	Gambar 2.1  Organ yang membentuk         saluran urinaria

Fungsi ginjal yang lain :

a)    Mengatur keseimbangan asam basah

b)    Mengekresikan bahan-bahan yang telah didetoksikasi

c)    Mempunyai fungsi endokrin yaitu :

(1)  Renin yang penting untuk pembentukan angiotensin

(2)  Eritropoetin yang penting untuk pematangan eritrosit

(3)  Prostaglandin yang penting bagi laki-laki

d)   Sintesa amino dari asam amino

e)    Mengubah vitamin D menjadi bentuk yang aktif yaitu 1,25 dihydroxychole calciferol

f)     Melepaskan glukosa ke dalam sirkulasi selama puasa

2)    Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti biji kacang yang terletak pada :

a)    Posterior abdomen dan berada di luar peritoneum

b)    Berada di sebelah kiri dan kanan costovertbralis

c)    Ginjal kiri setinggi          : T.11, L.2, dan I.3

d)    Ginjal kanan setinggi    : T.12, L.3

e)    Panjang ginjal                : 11 – 13 cm (4 – 5 inchi)

f)     Lebar ginjal                     : 5 – 7 cm

g)    Tebal ginjal                     : 1,5 – 2,5 cm

h)   Berat ginjal                      : 120 – 150 gram

Bila ginjal dibelah dua secara dua secara memanjang akan terlihat bagian luar bercak-bercak adalah korteks dan bagian dalam yang bergaris-garis adalah medulla.

Medulla merupakan bangunan yang berbentuk kerucut yang disebut pyramid, di dalamnya merupakan kumpulan nefron yang merupakan unit fungsional ginjal, setiap ginjal terdiri satu juta unit nefron yang setiap nefron terdiri atas: satu glomerulus, tubulus, proksimal, ansahenle, dan tubulus distal, kumpulan tubulus distal adalah tubulus kolangen yang menjadi pelvis.

 

3)    Mekanisme pembentukan urine

Keseluruhan darah yang mengalir ke dalam nefron pada kedua ginjal diperkirakan 1200 ml/menit, dari jumlah total ini kira-kira 650 ml adalah plasma dan 1/5 dari plasma tersaring melalui membran glomerulus ke dalam kapsula Bowman’s membentuk 125 ml filtrasi glomerulus/ menit. Pada saat filtrasi glomerulus mengalir melalui tubulus proksimal, hampir 80% air dan elektrolit, semua glukosa dan protein serta sebagian besar asam amino reabsorbsi, juga natrium dan sebagian besar asam amino direansorbsi, juga natrium dan sebagian air diabsorbsi di tubulus distal. pH urine yang turun atau naik tergantung jumlah relatif ion-ion asam atau basa yang diabsorbsi oleh tubulus. Jumlah urine yang dikirimkan ke pelvis ginjal kira-kira 1/125 dari filtrat glomerulus atau sekitar 1 ml/menit dalam bentuk urine 60 ml/jam = 1440 ml/jam.

b.    Ureter

a)    Berada pada sisi kiri dan kanan costovertebralis yang menghubungkan pelvis renalis dengan kandung kemih

b)    Panjangnya + 25-30 cm dengan diameter 0,5 cm

c)    Dindingnya terdiri dari :

a)    lapisan mukosa

b)    lapisan otot polos

c)    lapisan jaringan fibrosa

c.    Vesica urinaria/ kandung kemih

a)    Terletak di belakang symphisis pubis di dalam rongga panggul.

Terdiri dari :

1)    Kortex    :  bagian yang meruncing ke arah muka dan berhubungan dengan ligamentum visica umbilikus medius.

b)    Fundus :  merupakan bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah.

c)    Corpus  :  berada diantara kortex dan fundus

b)    Kapasitas kandung kemih + 100 – 150 cc dan masih dikatakan normal 200 – 400 cc.

c)    Mekanisme berkemih

Berkemih adalah proses pengosongan kandung kemih yang merupakan hasil filtrasi ginjal. Urine yang terkumpul di kandung kemih akan menekan dinding kandung kemih sehingga tekanan dalam kandung kemih tinggi dan akan merangsang saraf sensorik di dalam kandung kemih, rangsangan tersebut diteruskan ke medulla spinalis ke pusat pengontrol berkemih yang terdapat di kortex serebral. Bila waktu berkemih telah siap maka otot memberi infuls melalui medulla spinalis ke neuromotorik di daerah sakral kemudian terjadi kontraksi otot detrussor dan relaksasi otot spinter internal dan kemudian dilepaskan dari kandung kemih menuju uretra ke dunia luar.

d.    Uretra

a)   Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan urine keluar dan juga untuk menyalurkan segmen (segmen). Panjangnya + 17 – 22,5 cm.

b)    Pada pria dibagi menjadi 3 bagian :

1)    Pars prostatica

2)    Pars membranosa

3)    Pars cavernosa

c)    Pada wanita terletak di belakang symphisis pubis berjalan miring sedikit ke arah atas. Panjangnya + 3-4 cm. Berfungsi sebagai saluran ekstretori.

3.    Etiologi

Penyebab Gagal Ginjal kronik antara lain sebagai berikut :

a.    Diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkontrol dan menyebabkan nefropati diabetikum

b.    Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol

c.    Peradangan dan kerusakan pada glomerulus (glomerulunefritis), misalnya karena penyakit lupus atau pasca infeksi

d.    Penyakit ginjal polikistik, kelainan bawaan dimana kedua ginjal memiliki kista multiple

e.    Penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka lama atau penggunaan obat yang bersifat toksik terhadap ginjal.

f.     Pembuluh darah arteri yang tersumbat dan mengeras (atherosklerosis) menyebabkan aliran darah ke ginjal berkurang, sehingga sel-sel menjadi rusak (iskemia).

g.    Sumbatan aliran urin karena batu, prostat yang membesar, keganasan prostat.

h.    Infeksi HIV, penggunaan heroin, amyloidosis, infeksi ginjal kronik dan berbagai macam keganasan pada ginjal.

4.    Patofisiologi

Ada dua pendekatan teoritis yang biasanya diajukan untuk menjelaskan gangguan fungsi ginjal pada gagal ginjal kronik. Sudut pandangan tradisional mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda, dan bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat saja benar-benar rusak atau berubah strukturnya. Misalnya, lesi organik pada medulla akan merusak susunan anatomik dari lengkungan Henle dan vasa rekta, atau pompa klorida pada pars asendens lengkung Henle yang akan mengganggu proses aliran balik pemekat dan aliran balik penukar. Pendekatan kedua dikenal dengan nama hipotesis Bricker atau hipetesis nefron yang utuh, yang berpendapat bahwa bila nefron terserang penyakit, maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bilaman jumlah nefron sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi. Hipotesis nefron yang utuh paling berguna untuk menjelaskan pola adaptasi fungsional pada penyakit ginjal progresif, yaitu kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit tubuh kendatipun ada penurunan GFR yang nyata. (Sylvia A.Price, 2002).

Perjalanan  gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi III stadium, yaitu:

a.    Stadium pertama

Stadium ini dinamakan penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN  normal, dan penderita asimtomatik.

b.    Stadium kedua

Pada stadium ini perkembangan tersebut disebut insufisiensi ginjal, dimana lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR besarnya 25% dari normal).

Pada tahap stadium kedua ini kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal.

c.    Stadium ketiga dan stadium akhir gagal ginjal progresif

Pada stadium ini disebut gagal ginjal stadium akhir atau uremia. Gagal ginjal stadium ketiga atau stadium akhir gagal ginjal progresif timbul apabila sekitar 90% dari massa nefron telah hancur, atau hanya sekitar 200.000 nefron saja yang masih utuh.

5.    Manifestasi Klinik

Gejala-gejala akibat gagal ginjal kronik (Arief Mansjoer, 2000) yaitu:

Umum Kulit Kepala dan leher Mata Kardiovaskuler Pernapasan Gastrointestinal Kemih Reproduksi Saraf Tulang Sendi Hematologi Endokrin Farmakologi

Fatigue, malaise, gagal tumbuh, debil Pucat, mudah lecet, rapuh, leukonikia Fetor uremik, lidah kering dan berselaput Fundus hipertensif, mata merah Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis uremik. Hiperventilasi asidosis, edema paru, efusi pleura Anoreksi, nausea, gastritis, ulkus peptikum, kolitis uremik, diare yang disebabkan oleh antibiotik. Nokturia, poliuria, haus, protenuria, penyakit ginjal yang mendasarinya. Penurunan libido, impotensi, amnoroe, infertilitas, ginekomastia, galaktore. Letargi, malaise, anoreksia, tremor, mengantuk, kebingungan, flap, mioklonus, kejang, koma Hiperparatriroidisme, defesiensi vitamin D Gout, pseudogout, kalsifikasi ekstra tulang Anemia, defesiensi imun, mudah mengalami perdarahan Multipel Obat-obat yang dieksresi oleh ginjal

Tabel 2.1 Gejala-gejala akibat gagal ginjal kronik

6.    Tes Diagnostik

a)    Urine

1)    Volume : biasanya oliguria atau anuria

2)    Warna urine : secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat

3)    Berat jenis : Kurang dari 0,015

4)    Osmolalitas :Kurang dari 350 .Osm/kg menunjukkan kerusakan tubular.

5)    Klirens kreatinin : mungkin agak menurun

6)    Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu merabsorbsi natrium

7)    Protein : Derajat protenuria secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus.

b)    Darah

1)    BUN/ Kreatinin : meningkat

2)    Hitung darah lengkap : Ht (menurun), Hb (biasanya kurang dari 7-8 g/dl)

3)    GDA : pH (penurunan asidosis metabolic)

4)    Natrium serum mungkin rendah

5)    Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi

6)    Magnesium/ fosfat : meningkat

7)    Kalsium : menurun

8)    Protein : kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui urine

c)    KUB foto : menunjukkan ukuran ginjal/ ureter/ kandung kemih dan adanya obstruksi (batu)

d)    Pielogram retrograde : menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

e)    Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi.

7.    Penatalaksanaan Medik

a.    Tentukan dan tata laksana penyebabnya

b.    Optimalisasi dan pertahankan keseibangan cairan dan garam

Biasanya diusahakan hingga tekanan vena jugularis sedikit meningkat dan terdapat adema betis ringan. Pada beberapa pasien, furosemid dosis besar (250 – 1.000 mg/hr) atau diuretik loop (bumetanid, asam etakrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan, sementara pasien lain mungkin memerlukan suplemen natrium klorida atau natrium bikarbonat oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urin, dan pencatatan keseimbangan cairan (masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml)

c.    Diet tinggi kalori dan rendah protein

Diet rendah protein (20-40 g/hr) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia, menybabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala. Hindari masukan berlebihan dari kalium dan garam.

d.    Kontrol hipertensi

Bila tidak terkontrol dapat terakselerasi dengan hasil akhir gagal jantung kiri. Pada pasien hipertensif dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung tekanan darah. Sering diperlukan diuretik loop, selain obat antihipertensif

e.    Kontrol ketidakseimbangan elektrolit

Yang sering ditemukan adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia, dihindari masukan kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-pbat yang berhubungan dengan ekskresi kalium (misalnya, penghambat ACE dan obat antiinflamsi nonsteroid), asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG.

f.     Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang ginjal

Hiperfosfatemia dikontrol dengan obat yang mengikat fosfat seperti alumunium hidroksida (300-1800 mg) atau kalsium karbonat (500-3.000 mg) pada setiap makan. Namun hati-hati dengan toksisitas obat tersebut. Diberikan suplemen vitamin D dan dilakukan paratiroidektomi atas indikasi.

g.    Deteksi dini dan terapi infeksi

Pasien uremia harus diterapi sebagai pasien imunosupresif dan terapi lebih ketat.

h.    Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjal

Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya karena metabolitnya toksik dan dikeluarkan oleh ginjal.

i.      Deteksi dan terapi komplikasi

Awasi dengan ketat kemungkinan enselopati uremia, perikarditis, neuropati perifer, hiperkalemia yang meningkat, kelebihan airan yang meningkat, infeksi yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan, sehingga diperlukan dialisis

j.      Persiapkan dialisis dan program transplantasi

Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik diseteksi. Indikasi dilakukan dialisis biasanya adalah gagal ginjal dengan gejala klinis yang jelas meski telah dilakukan terapi konservatif, atau terjadi komplikasi. (Arief Mansjoer, 2000)

8.    Komplikasi

a.    Hiperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme, dan masukan diet berlebih

b.    Perikarditis, efusi perikardial, dan temponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat

c.    Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi setem renin- angiotensin-aldosteron

d.    Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi dan toksin dan kehilangan darah selama hemodialisis

e.    Penyakit tulang serta kalsifikasi metatstasik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah. (Suzanne C. Smeltzer, 2002)

B.   Konsep Dasar Keperawatan

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif ditujukan kepada individu, keluarga masyarakat.

Pelayanan keperawatan diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemampuan melaksanakan kegiatan mandiri.

      Langkah-langkah proses keperawatan meliputi :

1.    Pengkajian

Data dasar pengkajian pasien dengan Gagal Ginjal Kronik(Doengoes E. Marilynn, 2000:626-628):

Aktivitas/ Istirahat

Gejala    :  Kelelahan akstrem, kelemahan, malaise.

                  Gangguan tidur, (insomnia, gelisah atau somnolen)

Tanda    :  Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

Sirkulasi

Gejala    :  Riwayat hipertensi lama atau berat

                  Palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda    :  Hipertensi nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki.

                  Disritmia jantung

                  Nadi lemah halus

                  Pucat

Integritas ego

Gejala    :  Faktor stress, contoh finansial, hubungan dan sebagainya

                  Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan

Tanda    :  menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian

Eliminasi

Gejala    :  Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)

                  Abdomen kembung, diare, konstipasi

Tanda    : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan.

                  Oliguria, dapat menjadi anuria.

Makanan/ cairan

Gejala    :  Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan (malnutrisi)

                  Anoreksi, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tidak sedap pada mulut (pernapasan amonia)

                  Penggunaan diuretik

Tanda    :  Distensi abdomen/ asietes, pembesaran hati (tahap akhir)

                  Perubahan turgor kulit/ kelembaban

                  Edema (umum, tergantung)

                  Ulserasi gusi, perdarahan gusi, lidah

                  Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilam tak bertenaga.

Neurosensori

Gejala    :  Sakit kepala, penglihatan kabur

                  Kram otot/kejang: sindrom “kaki gelisah”, kebas rasa terbakar pada telapak kaki.

                  Kebas/ kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer).

Tanda    :  Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentarsi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.

                  Kejang.

                  Rambut tipis

                  Kuku rapu dan tipis

Nyeri/ ketidaknyamanan

Gejala    :  Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki (memburuka saat malam hari)

Tanda    :  perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah

Pernafasan

Gejala    :  Nafas pendek, dispneu nokturnal, batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak

Tanda    :  Takipneu, dispneu, peningkatan frekuensi/ kedalaman (pernapasan kusmaull).

                  Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru)

Keamanan

Keluhan/ :     Kulit gatal

                  Ada/ berulangnya infeksi

Gejala    :  Pruiritus

                  Demam (sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh rendah dari normal (efek GGK/ depresi respons imun).

                  Riwayat transfusi darah/reaksi transfusi

Seksualitas

Gejala    :  penurunan libido, amnoroe, infertilitas

Interaksi Sosial

Gejala    :  kesulitan mentukan kondisi

2.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, atau komitas terhadap masalah kesehatan/ proses kehidupan potensial atau aktual. Daignosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dimana perawat betanggunggugat. Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien dengan gagal ginjal kronik pada dasarnya sama dengan intervensi bedah secara umum Marylynn E. Doengeus (2000):

a.    Resiko tinggi penurunan curah jantung

b.    Resiko tinggi terhadap cedera (profil darah abnormal)

c.    Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia.

d.    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

e.    Resiko tinggi terhadap perubahan mukosa oral.

f.     Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, salah interpretasi informasi

g.    Ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem nilai pasien (pengaruh budaya)

3.    Perencanaan

Setelah diagnosa keperawatan diidentifikasi, komponen perencanaan dari proses keperawatan direncanakan mencakup prioritas pada diagnosa keperawatan, tujuan akan dicapai. (Johnson, M., et all. 2000 & Mc Closkey, C.J., et all. 1996)

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI
1	Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : -     Gangguan penglihatan -     Penurunan CO2 -     Takikardi -     Hiperkapnia -     Keletihan -     somnolen -     Iritabilitas -     Hypoxia -     Kebingungan -     Dyspnoe -     Nasal faring -     AGD abnormal -     Sianosis -     warna kulit abnormal  (pucat, kehitaman) -       Hipoksemia -       Hiperkarbia -       Sakit kepala ketika bangun -       Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : -       Ketidakseimbangan perfusi ventilasi -     Perubahan membran kapiler-alveolar	NOC : -  Respiratory Status : Gas exchange -  Respiratory Status : ventilation -  Vital Sign Status -    Kriteria Hasil : -  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan -  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -  Tanda tanda vital dalam rentang normal	NIC : Airway Management -       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -       Pasang mayo bila perlu -       Lakukan fisioterapi dada jika perlu -       Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -       Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -       Lakukan suction pada mayo -       Berika bronkodilator bial perlu -       Barikan pelembab udara -       Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -       Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring -       Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi -       Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal -       Monitor suara nafas, seperti dengkur -       Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot -       Catat lokasi trakea -       Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) -       Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan -       Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama -       Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen -       Monitro IV line -       Pertahankanjalan nafas paten -       Monitor AGD, tingkat elektrolit -       Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) -       Monitor adanya tanda tanda gagal nafas -       Monitor pola respirasi -       Lakukan terapi oksigen -       Monitor status neurologi -       Tingkatkan oral hygiene
2	Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup	NOC : -   Cardiac Pump effectiveness -   Circulation Status -   Vital Sign Status Kriteria Hasil: -   Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) -   Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan -   Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites -   Tidak ada penurunan kesadaran	NIC : Cardiac Care -       Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) -       Catat adanya disritmia jantung -       Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput -       Monitor status kardiovaskuler -       Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung -       Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi -       Monitor balance cairan -       Monitor adanya perubahan tekanan darah -       Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia -       Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan -       Monitor toleransi aktivitas pasien -       Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu -       Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring -       Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -       Catat adanya fluktuasi tekanan darah -       Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -       Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -       Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -       Monitor kualitas dari nadi -       Monitor adanya pulsus paradoksus -       Monitor adanya pulsus alterans -       Monitor jumlah dan irama jantung -       Monitor bunyi jantung -       Monitor frekuensi dan irama pernapasan -       Monitor suara paru -       Monitor pola pernapasan abnormal -       Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -       Monitor sianosis perifer -       Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -       Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -     Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -     Penurunan pertukaran udara per menit -     Menggunakan otot pernafasan tambahan -     Nasal flaring -     Dyspnea -     Orthopnea -     Perubahan penyimpangan dada -     Nafas pendek -     Assumption of 3-point position -     Pernafasan pursed-lip -     Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama -     Peningkatan diameter anterior-posterior -     Pernafasan rata-rata/minimal ·         Bayi : < 25 atau > 60 ·         Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ·         Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ·         Usia > 14 : < 11 atau > 24 -     Kedalaman pernafasan -     Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat -     Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg -     Timing rasio -     Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -       Hiperventilasi -       Deformitas tulang -       Kelainan bentuk dinding dada -       Penurunan energi/kelelahan -       Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -       Obesitas -       Posisi tubuh -       Kelelahan otot pernafasan -       Hipoventilasi sindrom -       Nyeri -       Kecemasan -       Disfungsi Neuromuskuler -       Kerusakan persepsi/kognitif -       Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang -       Imaturitas Neurologis	NOC : -       Respiratory status : Ventilation -       Respiratory status : Airway patency -       Vital sign Status Kriteria Hasil : -       Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -       Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -       Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	Fluid management -       Pertahankan catatan intake dan output yang akurat -       Pasang urin kateter jika diperlukan -       Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) -       Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP -       Monitor vital sign -       Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) -       Kaji lokasi dan luas edema -       Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian -       Monitor status nutrisi -       Berikan diuretik sesuai interuksi -       Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l -       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring -       Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi -       Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) -       Monitor serum dan elektrolit urine -       Monitor serum dan osmilalitas urine -       Monitor BP, HR, dan RR -       Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung -       Monitor parameter hemodinamik infasif -       Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB -       Monitor tanda dan gejala dari odema
4	Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : -       Berat badan meningkat pada waktu yang singkat -       Asupan berlebihan dibanding output -       Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP -       Distensi vena jugularis -       Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion -       Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis -       Suara jantung SIII -       Reflek hepatojugular positif -       Oliguria, azotemia -       Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : -       Mekanisme pengaturan melemah -       Asupan cairan berlebihan -       Asupan natrium berlebihan	NOC : -       Electrolit and acid base balance -       Fluid balance Kriteria Hasil: -       Terbebas dari edema, efusi, anaskara -       Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu -       Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) -       Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal -       Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan -       Menjelaskan indikator kelebihan cairan	NIC : Fluid management -       Timbang popok/pembalut jika diperlukan -       Pertahankan catatan intake dan output yang akurat -       Pasang urin kateter jika diperlukan -       Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) -       Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP -       Monitor vital sign -       Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) -       Kaji lokasi dan luas edema -       Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian -       Monitor status nutrisi -       Berikan diuretik sesuai interuksi -       Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l -       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring -       Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi -       Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) -       Monitor berat badan -       Monitor serum dan elektrolit urine -       Monitor serum dan osmilalitas urine -       Monitor BP, HR, dan RR -       Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung -       Monitor parameter hemodinamik infasif -       Catat secara akutar intake dan output -       Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB -       Monitor tanda dan gejala dari odema
5	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -       Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -       Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -       Membran mukosa dan konjungtiva pucat -       Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -       Luka, inflamasi pada rongga mulut -       Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -       Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -     Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -       Perasaan ketidakmampuan untuk   mengunyah makanan -       Miskonsepsi -       Kehilangan BB dengan makanan   cukup -       Keengganan untuk makan -       Kram pada abdomen -       Tonus otot jelek -       Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -       Kurang berminat terhadap makanan -       Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -       Diare dan atau steatorrhea -       Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -       Suara usus hiperaktif -       Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : -       Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : -       Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : -       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -       Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -       Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -       Tidak ada tanda tanda malnutrisi -       Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management -       Kaji adanya alergi makanan -       Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. -       Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe -       Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C -       Berikan substansi gula -       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -       Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) -       Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. -       Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori -       Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi -       Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring -       BB pasien dalam batas normal -       Monitor adanya penurunan berat badan -       Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan -       Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan -       Monitor lingkungan selama makan -       Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan -       Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi -       Monitor turgor kulit -       Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah -       Monitor mual dan muntah -       Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht -       Monitor makanan kesukaan -       Monitor pertumbuhan dan perkembangan -       Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -       Monitor kalori dan intake nuntrisi -       Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. -       Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6	Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : -       Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. -       Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas -       Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia -       Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : -       Tirah Baring atau imobilisasi -       Kelemahan menyeluruh -       Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan -       Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC : -       Energy conservation -       Self Care : ADLs Kriteria Hasil : -       Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR -       Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Energy Management -          Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas -          Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan -          Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan -          Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat -          Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan -          Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas -          Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy -       Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. -       Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan -       Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social -       Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan -       Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek -       Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai -       Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang -       Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas -       Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas -       Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan -       Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

4.    Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk mencapai hasil yang efektif. Dalam pelaksanaan implementasi keperawatan, penguasaan keterampilan dan pengetahuan harus dimiliki oleh setiap perawat, sehingga pelayanan yang diberikan baik mutunya dengan demikian tujuan dari rencana yang telah ditentukan dapat tercapai. Tindakan Keperawatan mengacu kepada perencanaan yang telah disusun, diprioritaskan pada upaya untuk:

a.    Mencegah terjadinya penurunan curah jantung

b.   Mencegah cedera

c.    Meningkatkan tingkat mental

d.    Mencegah kerusakan integritas kulit

e.    Mencegah perubahan mukosa oral

f.      Memberikan informasi tentang penyakitnya

g.    Memberi pemahaman tentang program terapi

5.    Evaluasi

Evaluasi adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan rencana keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan klien.

Evaluasi yang dilakukan mengacu kepada tujuan yang diharapkan:

a.    Tidak terjadi penurunan curah jantung

b.    Tidak terjadi cedera

c.    Peningkatkan tingkat mental

d.    Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

e.    Tidak terjadi perubahan mukosa oral

f.     Pemahaman tentang penyakitnya

g.    Berpartisipasi dalam membuat tujuan dan rencana pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Doenges M, dkk. 1999. Rencana  Asuhan  Keperawatan  Edisi  III. Hal 626 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Hal 368. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition . New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Hal 912 Jakarta : EGC

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Smeltzer, S. C dan Brenda G Bare. (2001). Hal. 1448 Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika